附属資料２
安定ヨウ素剤予防服用に関する問診票の例

記入日： 施設名： 氏　　名： 生年月日：

平成　　年　　月　　日 　　　　 年　　月　　日

記入者： 性別：男・女

書類番号：

あなたの年齢は
□ □ □ □ □ □	1. 2. 3. 4. 5. 6.	新生児 生後1カ月以上3歳未満 3歳以上小学校就学前 小学1年生〜6年生 中学生1年生以上40歳未満 40歳以上

［女性の方にお尋ねします。］　妊娠中ですか。	は　い	いいえ
	□	□

【除外基準】	は　い	いいえ	不　明
1．今までにヨウ素過敏症といわれたことがありますか。	□	□	□
2．今までに造影剤過敏症といわれたことがありますか。	□	□	□
3．今までに低補体性血管炎といわれたことがありますか。	□	□	□
4．今までにジューリング疱疹状皮膚炎といわれたことがありますか。	□	□	□

【確認事項】	は　い	いいえ
1．ヨウ素剤の効能・効果について説明を受けましたか。	□	□
2．ヨウ素剤の服用方法について説明を受けましたか。	□	□
3．ヨウ素剤の副作用について説明を受けましたか。	□	□
4．すでに安定ヨウ素剤を服用しましたか。	□	□